Avec la campagne électorale pour le scrutin de ce 9 juin, revient le mantra « Non à l’écologie punitive ».
Cela colle au ressenti de groupes sociaux divers, c’est repris en chœur, en mode bashing des politiques dites vertes.
Or, s’il est une critique à adresser aux participations des écologistes à la législature qui se termine, c’est bien l’inverse.
Ce n’est pas d’avoir proposé des mesures encore très insuffisantes au regard de la réalité des niveaux de préhension et de pollution qui est critiquable, mais d’avoir édulcoré les exigences environnementales et climatiques.
La faute ne réside pas dans le fait d’avoir promu des législations jugées inconfortables pour la croissance économique et les écarts sociaux, mais d’avoir promu la possibilité d’une croissance vertueuse adaptable aux contraintes liées à la dégradation de plus en plus rapide des conditions de la vie sur terre.
Continuer, dans le chef des partis écologistes, de prétendre à la possibilité d’une croissance verte est non seulement contre-productif politiquement, mensongé sur le plan scientifique, mais aussi extrêmement nuisible pour l’humanité.
L’enjeu est la prise de conscience de la dystopie que nous sommes en train de vivre.
Pour mesurer l’énormité des efforts à réaliser pour permettre aux générations futures de tout simplement vivre, on peut s’appuyer – par exemple – sur les calculs des efforts proposés pour empêcher le réchauffement climatique de dépasser une limite « acceptable ».
A la sortie des accords de Paris de 2015, on évaluait l’effort de la décroissance nécessaire du recours aux énergies fossiles à minimum 2 % sur base annuelle.
Ce qui signifiait déjà d’imposer une trajectoire exponentielle négative à l’ensemble des activités économiques plus ou moins corrélées aux émissions de gaz à effet de serre.
Pour en faire une description simpliste, cela impliquait une réduction immédiate de l’usage des charbon, gaz et pétrole quels qu’en soient les usages. De l’extraction de matières premières aux transports en passant par les régulations calorifiques, l’agriculture ou le refroidissement de centres de données numériques.
En reprenant ces objectifs climatiques, on comprend vite le lien qu’il y a entre le fonctionnement de notre système économique, les quantités d’énergies et de ressources requises, les taux des pollutions diverses d’un côté, et l’évolution de la croissance (PIB) de l’autre.
Dans les milieux favorables à la priorisation de la croissance économique, on évoque, propose, affirme qu’il est possible de sortir de cette équation mortifère entre activités humaines et les taux de pollutions, l’effondrement de la biodiversité, l’explosion des risques climatiques, etc.
Mais, le réel n’a que faire de ces illusions.
Aujourd’hui, pour rester dans l’objectif d’un taux net zéro d’émissions des gaz à effet de serre en 2050, et compte tenu de la faiblesse des efforts réalisés depuis 2015, ceux-ci sont actuellement évalués à bien plus de 5 % (pour simplifier l’exemple).
Soit, pour reprendre la description simpliste précédente, une exigence de diminuer de minimum 1 unité sur 20 chaque année l’usage des charbon, gaz ou pétrole.
Soit, une diminution d’autant du recours aux énergies fossiles pour toute activité liée à leurs usages. Travail, loisir, santé, déplacements, tous les aspects de nos vies sont concernés.
Que cette exigence ne soit pas compatible avec nos souhaits d’équité sociale, d’investissement dans la santé ou nos envies de vacances n’y change strictement rien.
Hurler contre un mur parce qu’il est un mur est inutile.
L’adaptation aux limites planétaires, aux limites constatées scientifiquement à l’expansion des activités humaines n’a rien d’un choix. C’est un impératif incontournable. Qui nous sera de toute façon imposé.
Ce qui devrait occuper les politiques et les opinions publiques, c’est comment amortir les chocs en cours. Comment assurer une répartition équitable des efforts de sobriété.
Préservons ce qui peut l’être en vue d’une stabilisation des conditions de vie au moins bas possible.
Arrêtons de sacrifier des ressources à des usages non-essentiels. Ressources qui pourraient bien s’avérer vitales dans un avenir proche pour des usages existentiels.
Un exemple ? L’eau.
Celle qui, quand elle est potable, nous est indispensable. Mais aussi plus généralement le cycle de l’eau. Les quelques mois qui viennent de passer montrent comment et combien les perturbations du cycle de l’eau pourraient peser sur l’alimentation mondiale.
Les écolos ne sont pas critiquables d’avoir voulu être punitifs.
Mais bien coupables d’avoir voulu, en conscience, privilégié l’optimisme, le positivisme, la croissance plutôt que la promotion de politiques adaptées aux urgences documentées par la science.
Le dimanche 9 juin 2024, se dérouleront les élections européennes, fédérales et régionales belges.
L’Observatoire de l’Anthropocène vous aide à participer aux différents débats qui animent ces dernières semaines avant le scrutin.
Deux outils ont été mis en ligne
Juin2024.eu
Sur ces pages, nous collationnons pour vous des références d’articles, de propositions, de mémos et d’informations concrètes. Plus de 200 références.
Un blog reprend des articles en lien avec cette actualité.
En consultant ces pages, mises à jour régulièrement, vous aurez un aperçu des initiatives alternatives aux programmes des partis déjà représentés dans les différents parlements.
Quelles pourraient être les propositions prenant réellement en compte les urgences écologiques et climatiques ?
Comment faire entrer notre société dans le cadre d’une trajectoire sociétale compatible avec les contraintes énergétiques et environnementales ?
Le Parti Climat – projet porté par l’Observatoire de l’Anthropocène – vous propose de retrouver les idées, propositions, programmes, mémorandums, contributions issus d’associations ou de particuliers sur les thèmes de l’écocide, du climat, de l’environnement, la biodiversité et la santé.
Avec le Parti Climat, il vous est possible de participer en proposant – individuellement ou collectivement – vos idées pour une société plus résiliente.
Depuis la dernière campagne électorale (26 mai 2019) les espoirs du mouvement climat de voir émerger des relais politiques efficaces se sont effondrés.
Les activistes qui, courageusement, continuent d’essayer d’imposer l’écocide et le climat dans les agendas médiatiques ne peuvent que le constater : l’ensemble des partis composant les actuelles majorités sacrifie l’avenir des générations futures sur l’autel des théories de la croissance à tout prix.
Aucune politique de rupture immédiate d’avec la croissance continue des émissions des gaz à effet de serre n’a été mise en place. Aucune n’est proposée à ce jour.
Au contraire, les gouvernements fédéraux et régionaux ont continué de privilégier les investissements carbonés (aéroports, automobile, énergies fossiles, technologies, …).
De fait, le lobbying Carbone a largement écrasé celui du Climat.
Cette réalité provoque logiquement une cassure dans le mouvement climat lui-même.
Avec d’un côté les activistes d’organisations diverses qui continuent à exiger la réduction conséquente et immédiate de l’usage des énergies fossiles (par exemple) et d’autres structures engoncées dans leurs relations étroites – parfois personnelles – avec des partis politiques.
Pour celles-ci, l’incapacité de placer leurs relations politiques, sociales, voire affectives, hors du champ de l’analyse proprement dite, les conduit à minimiser l’urgence, accepter des délais, tordre les constats à l’aune de récits prétendument positifs.
Cette exigence d’optimisme dans l’inaction ne peut qu’effrayer celles et ceux qui par contre ont compris que la trajectoire est continue, sans arrêts, sans retour. Et que ne pas l’admettre, c’est se priver de, sinon la maîtriser, au moins l’influencer.
La façon dont les organisations « climat » traiteront à la fois le bilan des gouvernements et les propositions des partis en lice pour le 9 juin sera indicative de leur capacité à être indépendantes, encrées dans la réalité scientifique ou non.
Nous verrons dans les semaines qui viennent qui franchira éventuellement la barrière du silence complice pour carrément soutenir l’une ou l’autre formation politique, fut-ce à demi-mots.
Fin décembre passé est apparu une offre électorale peu conventionnelle, le parti Blanco (https://blanco2024.be/fr/ ).
Le « parti Blanco« , c’est une formation de citoyens qui se dit « sans appartenance politique« , et dont l’objectif est de permettre le vote pour un siège « non attribué » via une modification de la Constitution. Il présentera une liste dans chacune des 11 circonscriptions électorales du pays pour les élections à la Chambre, en juin prochain …
Objectif du parti, visibiliser les citoyens qui ne votent pas, votent blanc ou nul.
Au-delà des débats sur la modification de la Constitution proposée (*) et d’autres questions posées par cette initiative (*), il est maintenant possible d’exprimer une forme de rejet de projets politiques communs à l’ensemble de la classe politique belge.
Il devient envisageable, et cela dès les prochaines élections, d’exprimer un refus des volontés de croissance plus ou moins affirmées. Sans devoir boycotter le processus électoral, en exprimant un vote valable lors des prochains scrutins belges.
Bémol, le processus ne permettra pas d’identifier précisément les motivations. Les potentielles élues et élus s’engageant à ne pas participer aux débats… Blanco est bien le parti d’une seule proposition (*).
Reste que tous les voyants biodiversité et climat sont au rouge vif (*). Que la communauté scientifique (Giec, IPBES,…) hurle à l’extrême urgence. Et que le vote pour les offres politiques actuellement représentées induit inexorablement un soutien aux politiques écocidaires dominantes.
Marquer une rupture d’avec les partis traditionnels sur les politiques énergétiques, environnementales et climatiques est primordial (*).
Voter pour la réduction immédiate de l’utilisation des énergies fossiles (charbon, pétrole et gaz) n’est aujourd’hui pas possible. Aucune formation politique ne le proposant.
C’est pourtant la mère des propositions en matière de climat. L’effort indispensable tournant selon les sources à minimum 5 % de réductions annuelles ! Un litre sur 20 minimum de consommé en moins par an dès 2024…
L’effort exigé pour éviter un climat invivable est considérable (*). Continuer de l’ignorer n’est pas crédible.
Voter Blanco pourrait-il être une façon de faire passer le message de l’écologie scientifique ?
Fin des années 70, début des années 80, les mouvements anti-missiles animent les débats sur les risques liés au déploiement d’armes nucléaire spécifiques, susceptibles d’être réellement utilisées.
Le nucléaire militaire est alors une préoccupation citoyenne très présente dans les agendas politiques. Cela se comprend et l’importance de ces débats se vérifie avec l’histoire des traités de limitation des armements.
Bien que l’accident de Tchernobyl n’ait pas encore eu lieu , les anti-nucléaires « civil » développent déjà leurs arguments, dont :
Le principe de précaution, le caractère hyper-capitalistique de la production nucléaire, les accidents, les conséquences de potentiels accidents sur l’environnement, les aspects sanitaires de ces risques, l’ingérable dossier des déchets, etc …
A priori, changer de point de vue, retravailler ses doctrines peut être compris comme une adaptation aux réalités politiques. Et celles-ci sont de plus en plus complexes en matière de politiques énergétiques.
Le recours à la technologie nucléaire continue néanmoins de soulever de nombreuses et importantes questions.
Dont la principale – qui n’est pratiquement pas évoquée actuellement dans les débats – étant celle de la pertinence pour l’humanité de continuer à dissiper massivement de l’énergie (sous quelque forme que ce soit) pour soutenir des activités économiques engendrant d’innombrables détériorations, pour la plupart irréversibles, des conditions de vie sur Terre.
Posée autrement, c’est la question des réponses politiques à la réalité des effondrements en cours.
Cette question de l’Ecocide embarrasse d’autant plus les écologistes défenseurs d’une croissance verte, qu’elle est relayée par des scientifiques issus de disciplines diverses se revendiquant à la fois de l’Ecologie et de la Science.
Il y a un réel découplage entre les appareils politiques se revendiquant de l’Ecologie et les fondements scientifiques de celle-ci.
De la question du traitement de écocide en cours découle celle des réactances inévitables au déroulé de promesses de moins en moins crédibles.
Le futur se décline de plus en plus au présent. Les promesses de croissance vertueuse mais également de décroissance joyeuse ou de sobriété heureuse deviennent de moins en moins en crédibles.
Là également, les constats sont précis. Et vendre du rêve est toujours dangereux en politique. Surtout quand ils sont à l’évidence inatteignables.
Sans oublier, pour revenir au nucléaire civil, que les interrogations légitimes sur les risques induits par cette activité demeurent.
Le débat semble actuellement « plié » aux niveaux européen et mondial.
La volonté de relancer la construction de centrales est présente dans tous les caucus économico-politiques et étayée, y compris dans le cadre des débats autour du réchauffement climatique.
Mais, cet avenir que l’on essaie de nous vendre autour de plus de nucléaire et de renouvelables est-il crédible ?
A mettre sous le sapin. A la place du nucléaire ? …
Selon diverses sources, le Gouvernement fédéral reporterait la décision de sortie du nucléaire après les élections de 2019. La décision finale serait alors postposée à 2021 ! « Ce nouveau retard est le pire scénario possible, tant pour des questions de sécurité liées à l’état de nos vieilles centrales, que d’approvisionnement énergétique. Rappelons à cet égard que la Belgique détient le triste record du nombre de jours d’indisponibilité de ses centrales pour des raisons imprévues ! » réagit le chef de groupe Ecolo à la Chambre, Jean-Marc Nollet. Pour Ecolo, cette décision constituerait une nouvelle pantalonnade montrant Charles Michel courbant une fois de plus l’échine devant le véritable patron de ce gouvernement, Bart De Wever : « Alors que notre Premier Ministre a le soutien d’une large majorité de partis, y compris le sien, pour sortir du nucléaire, il s’écrase à nouveau platement devant la N-VA… le jour anniversaire des 15 ans du vote de la loi de sortie du nucléaire. Que de temps perdu en tergiversations ! », commente Patrick Dupriez, coprésident d’Ecolo. C’était en effet il y a 15 ans que le Gouvernement arc-en-ciel votait la loi sur la sortie du nucléaire assortie d’un cap et d’un échéancier. En 2015, cette loi a été confirmée et 1/2 précisait la date à laquelle chaque centrale nucléaire devait être fermée, la dernière en 2025. « En reportant la décision, le Gouvernement envoie un signal extrêmement négatif à tous ceux qui veulent investir, et ils sont nombreux, dans une transition énergétique durable. Il y a un besoin énorme de clarté et de stabilité, » poursuit Patrick Dupriez. « Ce report rend en outre notre pays totalement vulnérable face aux choix et exigences que pourrait nous imposer le propriétaire des centrales, Engie, à l’approche de l’échéance de 2025. Au-delà des centrales vieillissantes, c’est aussi notre démocratie qui se fissure, » ajoute Patrick Dupriez. Les écologistes appellent les partis de la majorité à respecter la loi et à maintenir leur position, soulignant qu’il y a un soutien suffisant au Parlement et dans la société pour aller de l’avant. C’est la raison pour laquelle Ecolo et Groen déposent aujourd’hui, via une résolution dans tous les parlements, le pacte énergétique tel qu’il a été négocié et approuvé par les 4 ministres de l’énergie de notre pays. Ce pacte prévoit clairement une sortie du nucléaire en 2025 et des investissements massifs dans l’efficacité énergétique et les énergies renouvelables. « Nous espérons que les partenaires de la coalition ne seront plus pris en otage par la N-VA. Ce n’est que par une décision claire et sans délai que nous pourrons garantir un approvisionnement en énergie sûr, durable et abordable. Chaque année perdue par défaut de choix clair rend l’indispensable transition plus coûteuse et plus difficile,» concluent les écologistes.
Patrick Dupriez – Le 16 janvier 2018
L’ÉNERGIE NUCLÉAIRE N’EST PAS LA SOLUTION Par un courrier adressé au Gouvernement, Engie Electrabel remet sur la table la question de la prolongation des réacteurs nucléaires et veut même s’inviter dans la discussion gouvernementale à ce sujet. Les écologistes dénoncent cette initiative et invitent le monde politique belge à garder le cap vers la sortie du nucléaire. « Engie Electrabel semble à son tour vouloir profiter de la situation sanitaire et économique dramatique de notre pays pour tenter d’imposer sa vision de notre avenir énergétique. C’est vraiment problématique d’une point de vue démocratique, avec un Gouvernement dont nous rappelons qu’il est minoritaire et chargé exclusivement de la gestion du Coronavirus », analyse Georges Gilkinet, chef de groupe Ecolo à la Chambre. La sortie du nucléaire est inscrite dans la Loi depuis près de 20 ans et les alternatives au nucléaire existent et se développent depuis lors dans notre pays, avec des opérateurs économiques et citoyens ne demandant que le signal définitif et des actes clairs pour poursuivre et soutenir la transition. « Le nucléaire n’est pas la solution, pas plus en période de crise qu’hier. Ce qui compte, c’est la Loi, pas un courrier d’Engie Electrabel. Les raisons qui justifient une sortie du nucléaire et rassemblent une majorité des forces démocratiques sont toujours aussi valables aujourd’hui », poursuit Georges Gilkinet. « Plutôt que d’entretenir des solutions du passé, dangereuses et problématiques pour les générations futures, la priorité est d’accentuer les investissements dans l’efficacité énergétique et les énergies renouvelables. Ce sont des options bien plus positives pour la création d’emplois et pour la capacité de résistance de notre économie à des chocs conjoncturels ou à une rupture dans les chaînes d’approvisionnement en matière première. L’énergie nucléaire n’est pas la solution. Nous devons regarder vers l’avenir plutôt que vers le passé », conclut Georges Gilkinet. Les écologistes interpelleront dès que possible la Première Ministre Sophie Wilmès et le Gouvernement minoritaire pour l’appeler à garder le cap de la sortie du nucléaire.
Georges Gilkinet Chef de groupe à la Chambre et député fédéral – 16 avril 2020
reprise, avec l’accord de l’auteur, d’un post LinkEdIn
Si l’été est le moment du recul et de la réflexion, je suis, en vérité, pétrifié. Nous sommes face à des défis environnementaux existentiels, dont les conséquences sociales, économiques, migratoires et militaires sont d’une envergure qui nous dépasse. Cette réalité se conjugue à une anxiété sociale, qui reflète la dualisation croissante de la société. Car, ne l’oublions pas, bon pays, mauvais pays développé, la part de la population qui est sous le seuil de pauvreté dépasse 25 %. Et c’est honteusement un problème de riches, puisque 10 % de la population mondiale vit dans l’extrême pauvreté.
Tous, nous constatons que la réflexion longue a cédé le pas à la réaction immédiate, puisque le ressenti instantané prime sur la somme des savoirs. Alors, nous cherchons tous des apaisements éphémères, des images, des « likes », des étourdissements, des vertiges frivoles, des postures, bref, des futilités.
Après tout, ces scientifiques et autres moralisateurs ont peut-être raison, mais si l’avenir est aussi sombre, autant vivre et consommer intensément.
Et puis, ces intellectuels accablés sont fatigants, non ?
Mais faisons attention.
Très attention.
Pendant que nous nous réjouissons, certains façonnent notre futur.
Et ils le maquillent.
Je ne parle pas des dingues de la Silicon Valley qui veulent créer une humanité 2.0 tout en sécurisant des abris antiatomiques en Nouvelle-Zélande.
Je parle de ceux qui nous dirigent.
Et nous sommes peut-être à l’automne 1939, lors de la drôle de guerre. La mobilisation avait été décidée. Les paysans et les instituteurs, tous goguenards, attendaient leur retour aux champs et écoles.
Mais de sourdes forces furieuses s’animaient lentement, sans qu’on veuille les voir.
Alors, voilà, nous sommes peut-être en 1939. Et moi, je dis : l’Europe, la Belgique votent l’an prochain.
Et il est peut-être temps de s’impliquer.
Pas par procuration.
En action.
Stéphane Hessel avait écrit : « indignez-vous ».
Et comme un de mes amis journalistes me disait ce matin : « indignez-vous et impliquez-vous ».
Chaque élection rencontre le risque d’une émergence de partis d’extrême-droite, ce phénomène a pu s’observer ces dernières années à travers toute l’Europe… et la Belgique n’est pas épargnée. Mais au-delà de cette menace directe, chaque échéance électorale se confronte à la propagation de discours populistes, d’idées mettant à mal nos démocraties, et ce jusqu’au cœur de partis dits « classiques ».
Et puis il y a les citoyen·ne·s, parfois enthousiastes ou engagé·e·s, mais souvent désillusionné·e·s d’une représentation politique dans laquelle ils et elles ne se reconnaissent pas, d’un système qui laisse un sentiment d’impuissance. C’est dans ce contexte que les Territoires de la Mémoire relanceront la campagne de sensibilisation Triangle Rouge, et au cœur de celle-ci, le projet Porte-Voix !
Porte-Voix ! , c’est l’envie de se faire entendre, de collecter la parole des citoyennes et des citoyens tout au long de l’année 2023 et de convertir ces paroles, nos revendications, nos exigences en quelque chose de beau.
Concrètement, les Territoires de la Mémoire souhaitent rassembler autour de ce projet une diversité de partenaires qui participeront à collecter les voix citoyennes et de les « esthétiser » par le biais d’ateliers artistiques afin qu’elles trouvent leur place dans une exposition collective qui verra le jour à l’aube des élections de 2024.
Enfin, nous souhaitons que ces voix soient réellement considérées, c’est pour cela que le projet devra s’achever sur une « phase d’influence « . En effet, nous souhaitons investir pleinement notre rôle de porte-voix en amplifiant les paroles qui nous seront confiées afin de les porter aux oreilles de nos représentant·e·s politiques et de faire vivre ces exigences citoyennes pendant et après cette période électorale.
Si vous aussi vous souhaitez participer avec vos publics à ce projet, n’hésitez pas à nous rejoindre !
Comment ?
Ci-dessous, une ébauche de la méthodologie que nous mettons en place avec nos groupes dans le cadre de ce projet. Porte-Voix ! est un dispositif qui suscite l’expression et la créativité autour des enjeux de société, et qui s’intègre dans la Campagne Triangle Rouge.
Porte-Voix ! s’articule en 3 étapes :
Récolte de la parole, auprès de différents publics à travers des animations, des supports d’expressions variés, des techniques artistiques, autour de la phrase « Pour demain, j’exige… » → de février à décembre 2023
Création d’une exposition qui rassemble les productions écrites et créations réalisées → de mars à mai 2024 à la Cité Miroir
Construction d’une interpellation politique → de mars à juin 2024
Concrètement !
Avec les groupes, la démarche se passe en 2 étapes :
« Je m’informe, je découvre… « , à travers une exposition, une animation, un spectacle, etc. sur différentes thématiques.
« Je m’exprime autour de mes exigences pour demain… « , à travers un atelier d’écriture, un atelier créatif (typographique, collage, slam,…), des photos, des captations sons-vidéos…
Avec les individuels : interviews, dispositifs d’expression mobile.
Personne de contact ?
claraderhet@territoires-memoire.be ou 04/250 99 58
Durant la législature du Parlement européen qui se termine, de la crise Covid à la guerre en Ukraine, sans oublier la gestion des aspects énergétiques, s’est confirmé un constat aujourd’hui sans appel : il n’y aura pas de découplage entre Produit Intérieur Brut (PIB) et écocide.
Progression du PIB mondial d’un coté, disparition du vivant, pollutions, dégradations de l’ensemble des conditions de vie sur terre en ce compris l’aspect climatique de l’autre, sont intimement liés (réf).
La récession est-elle inévitable ? Est-elle indispensable ?
Si, comme les soubresauts d’une agonisante, l’économie mondiale s’essaie encore aux investissements massifs dans les énergies fossiles, les résultats n’ont rien d’encourageant au regard des conséquences bien réelles et déjà ressenties de cette folle course vers l’effondrement.
Que l’on nomme l’indispensable ralentissement économique décroissance, sobriété ou récession, c’est bien d’une baisse des capacités humaines de destruction dont il est question. L’extrême urgence est dans le renversement de la courbe du PIB, de la courbe de la croissance.
La transition heureuse, elle, semble n’être qu’un mythe. Un récit inévitablement porteur de violences extrêmes.
Rien n’est pire que de promettre la lune. Si nous souhaitons reforger un consensus social minimum, partir de la réalité n’est-il pas incontournable ?
La promesse d’une transition énergétique, elle, s’envole.
Non seulement rien ne vient actuellement corroborer la possibilité d’une substitution globale des énergies fossiles par des alternatives non-émettrices de gaz à effet de serre, mais le doute s’installe de plus en plus quant à la possibilité même de réaliser une quelconque transition énergétique (réf).
Sans oublier que la finalité n’est pas l’économie, mais la Vie.
Garder le taux actuel de recours à quelque forme d’énergie que ce soit implique de continuer de produire, consommer, détruire, polluer… De mener la guerre contre le vivant.
La « bête » humaine devrait fortement et rapidement se replier dans un cadre économique et social compatible avec la perpétuation de l’ensemble des vivants, y compris non-humains. Sous peine d’une réelle disparition.
La question sociale, enjeu crucial.
L’inévitable contraction des activités humaines ne se fera, à l’évidence, pas sans douleur.
Certes, des utopies existent pour guider nos chemins vers des horizons les moins sombres possibles, mais éluder la question des impacts catastrophiques du partage d’un gâteau amoindri année après année serait incompréhensible.
C’est donc à tous les étages du scrutin de juin 2024 que nous devrons être attentifs aux propositions des programmes politiques en matière d’équité sociale.
Le consensus social actuel, né après la deuxième guerre mondiale, se fissure fortement. Ce débat doit être remis en haut des priorités. On ne gère pas les inégalités, la santé collective, l’accès aux ressources vitales de la même façon en temps de disette qu’en temps d’abondance.
Revenus de remplacement, retraites, sécurité sociale risquent de ne pas tenir le choc sans de profonds aménagements.
Écologistes, mutuellistes, syndicalistes, monde associatif et culturel, citoyennes et citoyens, nous avons tous un intérêt vital à exercer des pressions sur la confection des programmes politiques qui seront présentés à nos suffrages en juin 2024.
L’absence d’alternative unique, simple, agréable ne doit pas nous freiner. L’important réside dans la réouverture d’un débat public sur les finalités même de nos sociétés.
C’est de la multiplicité et de la variété des points de vue qui seront échangés que naîtront potentiellement nos nouvelles modalités de gestion des « communs ». Dans l’intérêt du plus grand nombre, en minimisant au maximum les risques vitaux. Sur une base commune la moins inéquitable possible.
Il nous reste un an pour influencer les dernières législatures avant l’année 2030. Cette année qui figure dans tellement de textes, de rapports, comme échéance indicative d’engagements à tenir. Une étape à ne pas rater.
Ébauche de réflexions sur les défis auxquels nous faisons face et le chemin que nous pourrions prendre.
David Hercot
19 Janvier 2020
Cet article fait suite à un exposé donné lors du congrès annuel de l’Association des Médecins Généralistes d’Ixelles le 21 septembre 2019. Il a été relu par Jean-Luc Belche et Jean Macq qui n’en portent pas la responsabilité.
Introduction
Lorsque l’on se pose la question de la médecine générale de demain, comme pour toute prévision futuriste, il semble assez logique de partir de la situation actuelle et de tenter d’imaginer les évolutions possibles au vu des éléments de contexte à notre disposition. Quelles sont les forces et difficultés du secteur médical aujourd’hui. Quels sont les grands défis auxquels nous devons faire face dans les années à venir, dans le secteur médical et plus largement dans le monde dans lequel nous vivons. Une fois le décor planté, il est alors possible de spéculer sur les évolutions de la médecine mais cela reste des spéculations.
Dans ce document l’analyse se base sur le modèle, très sommaire, « intrants-processus-résultats » (en anglais input-process-output) décrivant les modèles de production où des intrants vont alimenter un processus pour fournir un certain résultat. Ce modèle est une forte simplification d’un système de santé qui en réalité se comporte comme un système complexe adaptifi. Les résultats et les processus du système influencent les intrants à travers des boucles de rétroaction et les résultats des interventions pour modifier le système sont principalement non linéaire. Il est fait usage du modèle d’analyse du système de santé développé à l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers ii. Le sous-système de santé “médecine générale” étudié ici est une partie du système global de santé. Ils sont en interaction permanente. Pour réaliser ses objectifs, le système de santé a besoin de ressources: des personnes compétentes, des savoirs de l’information et des outils de gestion de l’information, des médicaments et consommables, des infrastructures, des financements. Les intrants se combinent à travers divers processus, par exemple la consultation interpersonnelle, la concertation multidisciplinaire ou la coordination des soinsiii, pour donner des résultats: une amélioration de la santé de la population, une protection sociale et financière, une satisfaction des usagers et des prestataires de soins. A ces quatre objectifs classiques devrait s’ajouter une empreinte environnementale limitée. Ce système évolue dans un certains contexte et est déterminé par un certain nombre de valeurs et de principes explicites ou implicites, plus ou moins universels qui donnent un cadre de ce qui est acceptable. Tous ces blocs sont en interactions permanentes entre eux et avec tous les éléments du système ‘Terre’ et ce de manière non linéaire mais nous laissons ici de côté toutes les boucles de rétroactions et la complexité inhérente.
* environmental footprint
Health System Framework
Dans ce document, il est procédé à l’analyses de ces différentes parties du système de santé, avec un focus sur la médecine générale, en partant des constats actuels avant de tenter d’identifier quelques pistes d’un futur qui se veut compatible avec les limites physiques de notre planète et la (sur)vie du plus grand nombre d’entre nous.
Population
L’âge moyen de la population belge augmenteiv. Bruxelles fait actuellement encore exception avec un âge moyen qui reste stable mais qui devrait lui aussi augmenter d’ici dix ans. Le vieillissement de la population entraine une augmentation des besoins de soins mais également une diminution du rapport entre le nombre de personnes d’âge actif et le nombre de personnes dépendantesv. Cette évolution de l’indice de dépendance de la population a des conséquences sur la capacité de l’état à récolter des recettes tout en augmentant la charge des dépenses, d’autant plus que la fiscalité est encore fortement basée sur le travailvi.
Ce vieillissement de la population s’inscrit dans un contexte social difficile. Si le nombre de chômeurs a diminué ces dernières années, c’est en partie dans un contexte de précarisation de l’emploi et au dépend d’autres catégories de personnes dépendantes, les personnes en invalidité et les personne qui bénéficient d’un revenu de remplacementvii.
De manière générale, au sein des pays de l’OCDE, depuis le baby-boom, les générations qui se succèdent sont en moyenne plus pauvre que les précédentesviii. L’âge et la pauvreté étant deux déterminants puissants de la santé,, les besoins de soins augmentent alors même que les recettes de l’état diminuent.
La progression de l’espérance de vieix se poursuit mais à un rythme moins soutenu en Belgique, le nombre d’années de vie en bonne santé est stable pour les femmes et s’est légèrement amélioré pour les hommesx. Cette espérance de vie est cependant différente selon votre position sociale. L’espérance de vie varie de plusieurs années entre le groupe de personnes avec la position sociale la moins favorable et le groupe le mieux positionnéxi.
D’un point de vue épidémiologique, les cancers sont au coude à coude avec les maladies de l’appareil circulatoire comme cause de décès parmi les femmes et le cancer est maintenant la première cause de mortalité chez les hommesxii. Au fil des dernières enquêtes de santé un accroissement du nombre de personnes porteuses d’une ou plusieurs maladies chroniques et du nombre de personnes présentant des troubles de santé mentale est observé. Le nombre de personnes affectée simultanément par des difficultés dans les trois domaines -socio-économique, de santé mentale et des maladies chroniques – augmente également. L’association de plusieurs maladies et/ou de difficultés sociales aggrave les problèmes par rapport à des situations mono-problématiques et pose des grandes difficultés de prise en chargexiii. La prévalence des maladies dites civilisationnelles (obésité, surpoids, cancers, maladies du système nerveux) augmentexiv. Au niveau de l’étiologie, en plus d’être liée à des comportements néfastes pour la santé, elles sont de plus en plus clairement liées à des polluants dans l’air, la nourriture, l’eau, le milieu dans lequel nous vivons. Au niveau des maladies liées au travail, on observe une augmentation des personnes en invalidité pour des problèmes liés à la santé mentale. Ils sont maintenant la première cause d’invalidités devant les problèmes ostéo-articulairexv reflétant un plus grand mal-être à la fois dans le milieu du travail et dans la société.
Ces différents constats, démographiques et épidémiologiques, nous mènent à conclure que nous faisons et allons faire face à une augmentation des besoins de la population en termes de santé.
Contexte
Au niveau du contexte nous aborderons les enjeux macroéconomiques à l’échelle nationale et internationale, l’impact du dérèglement climatique, la dégradation des écosystèmes et la disparition de la nature particulièrement dans les contextes urbains et la diminution des ressourcesxvi. Le développement du numérique sera lui abordé dans la partie ressource.
Au niveau macroéconomique, une tension croissante s’exerce sur les recettes de l’état et de la sécurité sociale. Outre la pression exercée sur notre économie par les délocalisations et le marché globalisé, les recettes de l’état et de la sécurité sociale restent en grande partie dépendante de l’impôt et des cotisations prélevées sur les salaires. Hors, la part des salaires dans la richesse produite chaque année diminuexvii. Comme mentionné ci-dessus, l’augmentation de l’indice de vieillissement de la population, autrement dit l’augmentation du nombre de personnes pensionnées par rapport aux personnes actives va fortement augmenter en Belgique et en Europe au cours de la prochaine décennie suite au papy-boom. Les recettes, en diminution, doivent donc être redistribuées vers plus de bénéficiaires. D’autres secteurs comme l’éducation, la justice ou les infrastructures (comme les ponts, les tunnels et les égouts) ont également besoin de moyens supplémentaires pour maintenir un service au moins équivalent. Et pourtant, la croissance économique nationale et mondiale, moteur de notre économie, ralenti au point que certains analystes prévoient une stagflation ou même une récession dans les prochaines annéesxviii. En parallèle, la Belgique a mené une politique de réduction des impôts au cours de la dernière législature, le tax shift, pour stimuler la croissance. En l’absence de mesure d’équilibrage suffisant, elle a pour conséquence une augmentation du déficit public. Déficit renforcé par l’absence de gouvernement de plein exercice au cours de l’année 2019 capable de prendre des mesures correctrices. Il va falloir être inventifs et combatifs pour protéger notre modèle de solidarité basé en grande partie sur la sécurité sociale, garant notamment du financement du système de santé et du bien-être des habitants de notre petit pays.
Outre la pression financière au niveau macro sur la sécurité sociale, une pression est ressentie au niveau interne au système de santé. La deuxième ligne de soins (les hôpitaux principalement) est sous financée et sous staffée pour remplir ses missions actuelles. Par vase communicant, c’est tout le système qui est mis sous pression pour prendre en charge les soins qui ne peuvent plus être offerts par la deuxième ligne car « trop couteux ». Ce virage ambulatoirexix souhaité par les autorités impacte la première ligne qui doit s’adapter, modifier son profil de compétences pour prendre en charge des situations plus lourdes sans augmentation significative de ses moyens. Dans un contexte de rareté des moyens, le poids des médicaments innovants et des technologies high-tech visant des améliorations marginales de la santé de la population s’est fort accru ces dernières années au détriment des besoins de financement des fonctions de base des soins de santéxx.
Aux difficultés économiques s’ajoutent les dérèglements climatiques. Selon les projections du GIEC, ceux-ci vont entrainer une augmentation des périodes de sècheresse, d’inondations et du nombre de jours de canicule. Ces dérèglements mettent en danger les récoltes, l’approvisionnement en eau, la santé de millions de personnes à l’échelle mondialexxi, y compris dans notre paysxxii. En parallèle, les scientifiques nous annoncent que la sixième extinction de masse est en coursxxiii. Et il ne s’inquiètent pas des baleines ou des ours blanc qui sont certes en danger mais qui pourraient disparaitre comme d’autres grand mammifères sans nous mettre trop en danger. Ils s’inquiètent plutôt de la disparition de maillons indispensables de notre écosystème comme les insectes et les oiseaux. Un troisième élément qui vient perturber notre écosystème est la raréfaction des ressources, que ce soit le pétrolexxiv, les mineraisxxv, l’eau potablexxvi, le sable de constructionxxvii ou d’autres ressources, nos sociétés en ont tellement prélevées dans l’environnement que celles qui restent deviennent de plus en plus complexe à extraire et donc plus couteuses, au moins pour l’environnementxxviii.
Les ressources ou intrants du système de santé
Pour réaliser leurs objectifs, les soins de santé, et la médecine général en particulier, ont besoin de ressources: des personnes compétentes, des savoirs et de l’information et de plus en plus également des outils de gestion de l’information, des médicaments et consommables, des infrastructures, des financements. Certaines de ces ressources sont déjà sous tension.
Le marché des médicaments est de plus en plus sous tension. La production se concentre dans des centres plus gros et moins couteux et dans un nombre plus réduit de pays et sociétés pharmaceutiques. Le secteur pharmaceutique est un marché globalisé allant au plus offrant et contractant les couts dans les secteurs peu rentables. La plupart des produits bruts sont fabriqués en Chine et en Inde. En 2019 jusqu’à 500 médicaments ont été en rupture de stock plus ou moins temporairexxix dont certains pourtant efficaces et primordiaux mais peu rentablesxxx.
Malgré les promesses de certains producteurs, il n’y a aucune raison de croire que ces pénuries vont se résorberxxxi. La priorité du secteur pharmaceutique, comme beaucoup de secteurs industriels est de faire du profit pour rémunérer les actionnaires, pas de faire de la santé publiquexxxii.
Au niveau des consommables également la concentration et l’optimisation des couts est à l’œuvre au niveau des producteurs. Et du côté des utilisateurs, la question du cout (le prix mais aussi le temps) et de la sécurité prime sur l’éventuel impact environnemental des consommables. A titre d’illustration, il y a quelques années, dans notre pays la stérilisation du matériel était pratiquée pour la plupart des ustensiles de petite chirurgie. Aujourd’hui, des sets de petite chirurgie et de gynécologie entièrement jetables sont utilisés dans les salles d’urgence et les cabinets de consultation. Tout cela génère des montagnes de déchets non recyclable et est soumis à des chaines d’approvisionnement globalisées, hypercomplexes et donc fragiles.
L’e-santé s’est fortement développée ces dernières années. Le dossier médical informatisé et le coffre-fort de données sont des outils largement utilisés dans le secteur médical. Ceux-ci ont montré en 2019 les mêmes faiblesses que les autres consommables : une dépendance à des technologies propriétaires dont les couts augmentent et la stabilité peine à être garantie. Pour les dossiers médicaux informatisés s’y ajoute un souci de rentabilité amenant à des fusions et des situations de monopole que certains tentent de contrecarrer en lançant des initiatives plus collaboratives telles que TOPAZ ou Medispring. A côté de ces services que l’on peut qualifier de basiques dans le domaine des technologies de l’information, certains visionnaires nous promettent des solutions high-tech pour améliorer la médecine de demain dès aujourd’hui. Le Livre de Philippe Coucke, ‘La médecine du futur ces technologies qui nous sauvent déjà’ xxxiii démontre comment ces solutions technologiques pourraient révolutionner la façon de faire de la médecine à l’avenir. Stéthoscope digital, patient ou pilule connectée, exosquelette, … toutes ces innovations sont basées sur les technologies de l’information et donc sur du hardware et du software.
Est-il envisageable que ces technologies deviennent un jour accessibles à tous ceux qui en ont besoin ? Avons-nous assez de minerais pour construire tous ces appareils ? Est-il envisageable à l’instar des médicaments « essentiels » que leur cout ne soit pas un frein à l’accès ? Le cout de ces technologies dépendra de la disponibilité des ressources mais également du modèle de propriété intellectuelle – sera-t-il développé en open source ou sur base de brevets – et de son degré de protection par rapport aux lois du marché.
Le volume des données générées par ces technologies est potentiellement gigantesque. Imaginer le volume de données générées par un patient qui enregistre sa tension, son poids, son humeur, sa prise de médicaments et de repas, sa glycémie,… plusieurs fois par jour. . Pour le médecin il est probable que dans ce modèle high tech, l’intelligence artificielle permette à terme de gérer les flux gigantesques d’information sur chaque patient de manière automatisée et de restituer au soignant une information à la taille de ses capacités cognitives. Mais du point de vue des ressources matérielles, les analyses montrent que la croissance des besoins de stockage et de flux de données seront exponentiels et probablement ingérables dans un contexte ou l’énergie et les minerais sont disponibles en quantités de plus en plus limitées. Si l’on extrapole une croissance des besoins comparable à l’augmentation actuelle, nous allons faire face à des contraintes physiques réelles dans la décennie à venir. D’une part, les besoins en électricité vont exploserxxxiv. Or, aujourd’hui, seul 14% de l’énergie mondiale est produite à partir de renouvelables. Comment imaginer que l’on augmente les besoins en électricité tout en le produisant de manière « renouvelable » et respectueuse du vivant comme le demande les conclusions du GIEC.
D’autre part, les besoins en hardware vont également exploser. Rien ne permet de croire que nous serons capables d’extraire toutes ces quantités de métaux rares, à moins de labourer la terre de fond en comble pour ramener du minerai de moins en moins concentré et donc avec un cout environnemental et financier croissant. Cette fuite en avant laisserait la terre dans un état assez peu compatible avec le vivant.
La disponibilité des Soignants et ici, nous nous concentrons sur les médecins généralistes fait face à un défi majeur à court terme en Belgique et particulièrement en Communauté française. La courbe démographique des médecins généralistes en Belgique et en région bruxelloise montre que 40% des médecins généraliste ont aujourd’hui plus de 55 ans. On observe également que la population de médecins généralistes se féminise. Plus de 80% des jeunes médecins généralistes sont des femmesxxxv. Lorsque nous avons discuté avec un groupe de jeunes médecins bruxellois en 2018, 90% d’entre eux souhaitaient travailler en équipe multidisciplinaire et 80% en groupe. Presque tou-te-s aspirent à un meilleur équilibre vie privée / vie professionnelle que leurs aînésxxxvi. Selon une recherche menée par l’UCL, de l’avis des médecins généralistes, le curriculum n’est pas adapté aux nouvelles pratiques. La médecine générale reste sous valorisée au cours des études de médecine. Elle reste trop souvent un choix par défaut. Le nombre de places en assistanat de médecine générale reste insuffisant par rapport aux besoins. La profession est peu attirante car elle est moins rémunérée qu’une carrière de spécialiste, elle implique une disponibilité en dehors des heures de bureau et comporte une part importante d’administration. La diversité des fonctions exercée par les médecins généralistes dans des structures spécialisées comme l’ONE les Planning Familiaux, la médecine scolaire permet aux médecins de trouver plus de diversité et d’équilibre dans leur pratique mais diminue d’autant le nombre d’équivalents temps plein de médecins généralistes actifsxxxvii. Il est donc probable qu’à l’avenir, il y aura moins de médecins généralistes par habitant et que ceux-ci travailleront majoritairement en groupe. Certains quartiers urbains ou certaines communes rurales sont déjà confrontées à des pénuries locales. Il sera probablement nécessaire de repenser le métier de généraliste et la répartition des compétences entre métiers de la première ligne pour donner plus de place au patient d’abord comme acteur de sa santé et aux autres métiers de la première ligne comme les infirmiers et agents communautaires. Cette réorganisation est liée aux disponibilités de ces autres professions de la première ligne et doit donc être étudiée plus avant. Le travail de planification est important et doit être entrepris plusieurs années à l’avance pour avoir le temps de mettre en œuvre la formation professionnelle adaptée.
Les connaissances sur le corps humain, la psychologie humaine, les maladies et les traitements explosent. Le nombre de publications scientifiques publiées par jour ne cesse d’augmenter dans tous les domaines. Les outils de diagnostic en ligne se développent. De nombreuses spécialités restent très accessibles en premier recours même si ce n’est pas une généralité. Certains spécialistes depuis leur perspective n’hésitent pas à remettre en question la pertinence du généraliste dans leur domaine. Et en effet, le médecin généraliste qui par essence s’intéresse à son patient dans sa globalité ne peut plus suivre le volume d’information. Le savoir universel n’est plus à la portée du cerveau humain. Dans ce contexte, le généraliste peut se sentir sous pression.
Dans le même temps nous faisons face à des patients vivant des situations de plus en plus complexes mêlant différents problèmes dans des contextes sociaux parfois très compliqués. Le médecin généraliste pour répondre aux besoins de la personne doit développer des compétences transversales. Il doit développer une vision des nombreux problèmes de ses patients et de leurs interactions aussi bien dans la sphère organique, psychique que sociale. Il peut y répondre à travers les différents domaines d’intervention à sa disposition : les soins curatifs, la réhabilitation, la prévention, la santé communautaire et le socialxxxviii. Au vu de cette complexité, il ne peut prétendre y répondre seul et doit pour réussir se positionner au sein d’une équipe de soins de santé primaire multidisciplinaire dont la personne aidée est partie intégrante. Cette transversalité n’est pas suffisamment enseignée, valorisée scientifiquement ni même acceptée par de nombreux spécialistes et experts de l’approche verticale orientée maladie qui a longtemps dominé l’organisation des soins.
A l’avenir, pour la gestion du savoir scientifique, il est probable que des mécanismes comme les sociétés scientifiques, les départements universitaires de médecine générale, les efforts de revue de la littérature comme Cochrane, EBMpracticenet ou minerva arrivent à canaliser et digérer l’info pour peu qu’ils reçoivent suffisamment de moyens (scientifiques, logistiques, financiers) pour jouer leur rôle mais pour la combinaison de pathologies inédites ou pour appréhender la complexité de la personne dans son ensemble, la technologie ne pourra pas tout résoudre.
Il faut donc être créatif pour apporter le meilleur soin possible au patient dans son contexte et en fonction de ses attentes. Et là, le médecin généraliste, au sein d’une équipe pluridisciplinaire mettant la personne, et non seulement le patient, au centre, reste irremplaçable.
Organisation de la médecine générale, le processus
Aujourd’hui, nous observons une sous-utilisation de la médecine générale et une croissance du recours direct aux services des urgences sans référence par un médecin, en particulier à Bruxelles. Cela résulte en partie de l’organisation de notre système de soins où l’accès à la médecine spécialisée et aux examens complémentaires est facile pour la majorité de la population. Ce manque de recours à la médecine générale est aussi, en partie, lié à un manque de visibilité et de compréhension par les bénéficiaires de la médecine générale en particulier et de la première ligne en général.
Seulement 10% de l’état de santé d’une population dépend des soins, qu’ils soient de première ou de deuxième ligne. Le reste de la santé est attribué aux conditions de vie et de travail. Pour agir sur ces déterminants puissants de la santé, la promotion de la santé développée depuis les années 1970 vise à soutenir la société et les personnes pour mettre en place une société en bonne santé. Malheureusement, la réalité est que l’on investit beaucoup plus sur les soins curatifs dans notre pays et que peu de moyens sont investis pour construire une société en bonne santé.
Au-delà de ces constats, il y a différents types d’organisations de la pratiques de médecine générale dont voici quelques archétypes :
Une médecine générale « entrepreneuriale », « déconventionnée », en cabinet médical, et les urgences de l’hôpital comme « première ligne » pour ceux qui n’ont pas accès à la médecine générale, payée à l’acte
Une médecine générale en pratique de groupe ou en « réseau » (mono ou pluridisciplinaire) qui joue le rôle de premier contact accessible à tous avec une bonne permanence
Une médecine générale en pratique de groupe au sein d’une équipe de soins primaire avec une logique proactive individuelle et communautaire et payée sur base forfaitaire et territoriale.
Nous ne portons pas de jugement ici sur les différents types d’organisation de pratiques. Le premier modèle est historique et reste largement dominant parmi les générations plus âgées de médecins généralistes. Mais les recherches sur la performance de la médecine et les aspirations des jeunes générations montrent un attrait croissant pour le troisième modèle, des soins de santé primaire, multidisciplinaire organisés localement pour répondre aux besoins de la personne.
Si l’on suit la tendance d’installation des jeunes médecins généralistes, demain les généralistes seront des femmes en pratique de groupe multidisciplinaire, les types 2 et 3. Mais les fonctions plus concrètes remplies par le médecin généraliste sont encore à inventer. Elles dépendront des nouveaux rapports de force au sein des équipes de première ligne, de la distribution des rôles entre citoyens, soins de santé primaire et hôpital et du contexte global dans lequel nous vivrons.
Deux tendances sont régulièrement avancée pour décrire les fonctions que remplira le médecin généraliste demain au sein de l’équipe multidisciplinairexxxix.
D’une part, le médecin généraliste expert de l’approche scientifique et technologique au sein d’un groupe pluridisciplinaire de soins primaires. Le patient est évalué en permanence et son plan de soins optimisé sur base d’algorithmes décisionnels. Il est confié au prestataire le plus adéquat. Le médecin généraliste prend en charge les patients à faible risque et oriente les autres.
D’autre part, le médecin généraliste « expert » de la complexité « bio-psycho-sociale » individuelle et communautaire au centre du système de soins. Le médecin généralistes est un prestataire de proximité faisant partie d’un “système social”. En ce sens il joue un rôle de « traverseur de frontières » et « traducteur de connaissances ». Il contribue au meilleur équilibre entre les buts de vie individuels et le renforcement de la cohésion sociale au sein de la communauté.
L’ensemble de ces blocs contribuent à l’objectif ultime de protéger ou rétablir la santé de la population. Comme décrit tout au long de la discussion, ils ne sont pas à prendre isolément. Tous le système est interrelié à lui-même et au monde extérieur. Tout changement sur un élément peut avoir des répercussions ailleurs dans le système. Les changements sont cependant nécessaires. Dans le chapitre deux, nous abordons une partie des changements possibles et dont les effets devraient être positifs pour la durabilité du système terre, de l’empreinte de l’Humain sur la planète et la survie du système de santé pour peu que ces trois attentes soient compatibles entre elles.
Chapitre 2 : Comment préparer le futur de la médecine et de la médecine générale ?
Pour faire face aux contextes environnementaux, géopolitique, démographique et épidémiologique qui se profile à l’horizon et pour faire face aux enjeux liés aux ressources concernant les médicaments, les consommables, les savoirs, les ressources humaines décrits dans la première partie de cet exposé, les soins de santé primaire ont la capacité d’apporter de nombreuses réponses mais doivent aussi évoluer.
Idéalement ils devraient se redessiner dans un modèle qui permet à la nature qui est notre condition d’existence sur cette terre de garder une place suffisante pour en retour nous permettre d’en vivre, le principe que certains appellent la durabilité forte. Dans l’attente de l’émergence d’un monde plus en phase avec la nature, nous pouvons prendre quelques mesures sans présumer qu’elles seront suffisantes ; il reste à inventer un système de santé qui n’aurait pas recours aux énergies fossiles.
Différentes expériences et évolutions en particulier au sein des soins de santé primaire sont déjà en cours ou en phase d’expérimentation. Elles méritent d’être identifiées et soutenues.
Quelques pistes pour le futur:
Aspects du contexte
Evolution du système de taxation pour taxer le capital et la pollution plus fortement relativement au travail.
Désinvestir des énergies fossiles toutes les économies des institutions de soins, des médecinsxl, des banques, …
Construire la solidarité. Le médecin généraliste, au sein de l’équipe de soins de santé primaire a un rôle a joué ici.
Investir dans la cohésion sociale, la protection de l’environnement, la sobriété,
Sensibiliser la population aux enjeux et rendre désirables les modèles alternatifs de société, à travers les patients que l’on rencontrexli, dans les congrès mais aussi via la presse, les écoles, les universités les différents lieux de vie. Il serait par exemple possible de multiplier les ambassadeurs du changement.
Soutenir l’émergence d’une ville lowtech et d’une économie de la régénérescence environnementale, locale et durablexlii.
par notre posture de soignants dont la fonction première est de prévenir la mauvaise santé soutenir la transition vers une société low tech, centrée sur la cohésion sociale « de proximité ».
Renouer avec la nature et notre lien à la terre. Construire la sensibilité au monde qui nous entourexliii.
Construire un imaginaire collectif d’une société favorable à la santé sur base des modèles de promotion de la santé combinée à des modèles de sortie des énergies fossiles et de retour du lien à la nature comme le concept de durabilité forte où l’environnement précède l’humain qui lui-même précède l’économique : « Il n’y a pas de travail sur une planète morte ».
Aspects des ressources
Appliquer à la santé le principe des 4R : refuse, reduce, reuse, recycle.
Relocaliser la production, des médicaments et des consommables essentiels
Utilisation raisonnée des médicaments, consommables, examens complémentaires
Réintroduire la stérilisation, la réutilisation, les préparations magistrales,
Recourir au paiement par population de référence, par territoire, par capitation et autres incitants financiers permettant de soigner en fonction des besoins, des objectifs ou des résultats mais pas de l’acte.
Utilisation raisonnée des technologies numériques en favorisant le fonctionnement et la stabilité des fonctions essentielles. Penser la sobriété du système et maintenir les alternatives « papier ».
Favoriser l’entretien de l’existant et l’innovation sociale et low tech par opposition à la fuite en avant du neuf et de l’innovation high tech.
Développer les métiers des soins de santé primaire
Développer les modèle de promotion de la santé et de soins s’appuyant sur l’action communautaire.
Aspects organisationnels
Réfléchir aux conséquences et aux modalités organisationnelles du virage ambulatoire
Réduire le nombre de lits hospitaliers
Rééquilibrer le pouvoir et les priorités entre les SSP d’une part et les soins de deuxième ligne et les soins ambulatoires spécialisés d’autre part. Avancer dans la réflexion sur le travail partagé entre médecins, infirmiers, et autres acteurs de la première ligne (Coming… et après). Cela nécessite de modifier les équilibres de pouvoir entre les différents métiers des soins de santé primaire.
Renforcer le rôle de point d’accès aux soins de l’équipe de première ligne et le rôle de pivot du médecin généraliste dans la coordination du trajet de soins bio-psycho-social du patient à travers les lignes de soins.
Réfléchir à l’organisation de l’accueil des patients en dehors des heures de consultation et à l’équilibre entre renvoi au lendemain, postes de garde, salle d’urgence et gardes à domicile.
Promouvoir la relation des personnes avec les prestataires actifs à proximité de leur lieu de vie.
Développer le lien entre la pratique de médecine générale et la communauté dans laquelle elle intervient. Pouvoir s’appuyer sur un réseau local de citoyens et de prestataires de l’aide et du soins. Favoriser l’inscription à une équipe de SSP qui est responsable à la fois du soins, de la prévention et de la promotion de la santé.
Introduire l’échelonnement. Celui-ci peut compenser une partie des biais du système de deuxième ligne qui tend à s’autoentretenir pour assurer sa survie.
Donner plus de place à la promotion et la prévention dans le système de santé
Apporter une plus grande attention à la responsabilité sociale du médecin généraliste
Donner une meilleure visibilité à l’innovation sociale dans les soins de santé
Développer les soins communautaires dans tous les domaines en promotion de la santé, en santé mentale, en revalidation, en maintien à domicile,… .
Développer la prévention quaternaire. Voir par exemple la campagne « choosing wisely ».
Aborder les questions de la fin de vie et des attentes des patients
Tirer les leçons des projets pilotes de soins intégrés et de maintien à domicile en cours ou terminés avec une lecture orientée sur la construction d’un modèle résilient.
Rester humble et garder à l’esprit que le système de santé ne contribue que pour 10% de l’état de santé d’une population. Le reste dépend des déterminants de la santé : les conditions de vie, les relations, le sens de la vie, le travail,…
Pour avancer
Différentes initiatives et lieux d’expérimentation et de recherche existent déjà et contribuent à faire émerger le nouveau modèle de société et de soins de santé plus compatible avec la vie sur terre :la chaire de première ligne financée par la Fondation Roi Baudouin Be-Hive, la campagne de prévention quaternaire « Choosing Wisely », Les initiatives de médecins pour le climat et l’environnement, tel que docs for climate, les élections syndicales, le projet fairfin qui vise le désinvestissement des fonds de pension de énergies fossiles, health care without harm europe, wheels of care. Des initiatives en dehors de la santé contribuent à faire advenir un monde vivant et terrestre : Terre en vue, terre de lien, réseau transition, , Observatoire de l’Anthropocène, l’institut momentum, …
Pour conclure
Le modèle théorique des soins de santé primaire a déjà été validé depuis la conférence d’Alma Ata en 1976, A peine quatre ans après le rapport de Donella Meadows et al. au club de Rome sur les limites à la croissance. Les soins de santé primaire restent notre meilleure modèle de soins de santé pour faire face à la descente énergétique et au dérèglement du monde :
Une équipe multidisciplinaire, généraliste, de proximité prenant en charge l’essentiel des besoins bio-psycho-sociaux des personnes vivant sur le territoire dont ils ont la responsabilité. L’équipe est payée sur base d’un financement qui décourage la surconsommation de soins et encourage la prévention et la promotion de la santé tel que le financement par habitant. Elle utilise les ressources locales, renouvelables. Elle veille à ne pas nuire de par ses actions.
Il n’en reste pas moins que les intrants primaires que sont les médicaments essentiels et les consommables que nous utilisons aujourd’hui sont extrêmement dépendants d’un marché mondial, aveuglé par le profit, polluant et fragile. Des solutions pour diminuer la fragilité des approvisionnements, réduire la pollution et plus encore pour relocaliser la production des médicaments et intrants essentiels doivent être recherchées.
Des changements radicaux de notre modèle social sont nécessaires ou s’imposeront à nous. La promotion de la santé propose un modèle de ce qui fait santé. Elle doit encore être adaptée pour remettre la nature et notre environnement en priorité. La place du soins dans cette société radicalement différente doit encore être pensée.
Postface
Ce document a été finalisé juste avant l’émergence du COVID19 et est resté en jachère depuis lors. De nombreuses initiatives et réflexions sont en cours actuellement autour de la santé planétaire en France, de la transition en santé en Belgiquexliv et en Francexlv, de l’organisation de la première ligne en Belgiquexlvi, de l’empreinte du système de santé un peu partout en Europe. Ce document pourra donc bénéficier dans les prochains mois d’une mise à jour et mise en perspective face à l’évolution des enjeux et des pistes de solutions.
i Paina, L., Peters, D.H., 2012. Understanding pathways for scaling up health services through the lens of complex adaptive systems. Health Policy Plan 27, 365–373. https://doi.org/10.1093/heapol/czr054
ii Van Olmen, J., Criel, B., Van Damme, W., Marchal, B., Van Belle, S., Van Dormael, M., Hoerée, T., Pirard, M., Kegels, G., 2012. Analysing Health System Dynamics – A framework (No. 28), Studies in Health Services Organization & Policy. Antwerp.
iii une étude renseigne que 66% du temps d’un « interne » est consacré à des soins indirects (documentation et révision d’un dossier) JAMA Intern Med 2019
iv Des certitudes : le vieillissement de la population belge et une augmentation des ménages d’une personne.
La génération du babyboom sort progressivement de la population d’âge actif. Associé à une espérance de vie qui augmente, le vieillissement de la population est une certitude. Dans le scénario retenu, la part des 67 ans et plus grimpe de 16 % en 2018 á 23 % en 2070. Actuellement, la Belgique compte 1 personne de 67 ans et plus pour 3,8 personnes âgées entre 18 et 66 ans. En 2070, ce rapport est de 1 pour 2,5. La génération du babyboom accélère le vieillissement de la population jusqu’en 2040. Par la suite, le vieillissement se stabilise. La part des 67 ans et plus est supérieure à celle des 17 ans et moins dès 2030. En outre, la part des ménages d’une personne augmente sensiblement (de 34 % en 2017 à 42 % en 2070), cette évolution étant entre autres liée au vieillissement de la population.
La Région de Bruxelles-Capitale, poumon jeune de la Belgique : Du fait de sa population relativement jeune, la Région de Bruxelles-Capitale est affectée dans une moindre mesure par le vieillissement. Ce dernier stoppe néanmoins le rajeunissement actuel de la population bruxelloise. La part des 67 ans et plus passe de 11 % en 2018 à 16 % en 2070. De même, la Région de Bruxelles-Capitale compte actuellement 1 personne de 67 ans et plus pour 5,5 personnes âgées entre 18 et 66. En 2070, ce rapport est de 1 personne de 67 ans et plus pour 3,8 personnes âgées entre 18 et 6 ans. La part des 0-17 ans reste supérieure à celle des 67 ans et plus sur l’ensemble de la période de projection, ce qui n’est pas le cas dans les deux autres régions du pays. Le nombre de ménages d’une personne dans la Région de Bruxelles-Capitale reste stable en projection. In https://statbel.fgov.be/fr/themes/population/perspectives-de-la-population le 19 09 2019
v Coefficient de dépendance (67+/18-66) 2018 et 2070 Belgique 26 % 40 % Bxl 18 % 26 % ibid
vi Tim Jackson prospérité sans croissance par exemple
vii« Un cinquième de la population bruxelloise de 18 à 64 ans perçoit une allocation d’aide sociale ou un revenu de remplacement. ». Observatoire de la Santé et du Social Bruxelles, Baromètre social 2018.
viii OECD 2019 Under Pressure: The Squeezed Middle Class, may 2019, http://www.oecd.org/social/under-pressure-the-squeezed-middle-class-689afed1-en.htm
ixEn Belgique, en 2018, l’espérance de vie à la naissance s’élève à 81,5 ans pour l’ensemble de la population, soit 83,7 ans pour les femmes et 79,2 ans pour les hommes. C’est ce qui ressort des nouvelles données de Statbel, l’office belge de statistique. La hausse de l’espérance de vie à la naissance par rapport à 2017 pour la population totale est de 0,1 an. https://statbel.fgov.be/fr/themes/population/mortalite-et-esperance-de-vie/tables-de-mortalite-et-esperance-de-vie
xi En région bruxelloise, sur la période 2011-2015, l’espérance de vie d’un nouveau-né à Saint-Josse-ten-Noode est moins élevée de cinq ans par rapport à Woluwe-Saint-Pierre. In : Missinne S., Avalosse H. Luyten S., 2019. Tous égaux face à la santé à Bruxelles ? Données récentes et cartographie sur les inégalités sociales de santé. Observatoire de la Santé et du Social
xiii On parle alors de syndémie. Voir par exemple : The Lancet, 2017. Syndemics: health in context. The Lancet 389, 881. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30640-2
xv Mazina D., Hercot D., Englert M., Verduyckt P., Deguerry M. Tableau de bord de la santé en Région bruxelloise – Invalidité. Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles-Capitale. Commission communautaire commune. Bruxelles 2016
xvi Ripple et al, 2019. World Scientists’ Warning of a Climate Emergency. Bioscience. https://academic.oup.com/bioscience/advance-article/doi/10.1093/biosci/biz088/5610806
xvii Jackson T., Prosperity without growth, second edition, 2018
xix Le virage ambulatoire est le transfert du lieu de soins de l’hôpital et de la médecine spécialisée au domicile et aux prestataires de la première ligne dans le but de diminuer les couts et d’augmenter la qualité perçue par le patients. C’est dans le même ordre d’idée que le gouvernement met la pression tout doucement pour que les MS transfèrent une partie de leurs tâches aux MG, dans le principe de subsidiarité ; ex : gynécologues. Ce virage a néanmoins un cout financier et humain qui n’est que partiellement pris en charge par la sécurité sociale. La population paie une plus grande part des soins et les travailleurs de l’ambulatoire doivent prendre en charge des pathologies plus lourdes pour lesquelles ils ont besoin de nouvelles compétences. Il met le système de deuxième ligne en déficit financier par rapport à ses besoins actuels en personnel et en infrastructures faute de stratégie d’ensemble et de mesures d’accompagnement du changement.
xxi The Lancet, The 2018 report of the Lancet Countdown on health and climate change: shaping the health of nations for centuries to come https://www.thelancet.com/climate-and-health
xxxii Observatoire des multinationales. 2019. http://multinationales.org/Pharma-Papers-volet-4-comment-les-labos-sont-devenus-des-monstres-financiers
xxxiii Coucke, Ph. 2019. La médecine du futur ces technologies qui nous sauvent déjà. Mardaga https://www.editionsmardaga.com/catalogue/la-medecine-du-futur/
A observer l’incroyable vitesse à laquelle nombre de présupposés se fracassent contre les événements ces dernières années, on se demande comment ils sont si peu remis en cause. Ou, à tout le moins, fortement adaptés.
Nous sommes passés en quelques décennies de l’espoir de lendemains toujours meilleurs à la succession globale de périodes de fortes précarisations de nos sociétés.
Du rapport Meadows à l’actuelle période de guerre, de la création des premiers mouvements écologistes aux rapports de plus en plus alarmants sur le climat, sans oublier l’effondrement de la biodiversité et le gigantisme des pollutions diverses.
Difficile de croire que le temps d’une vie, on puisse se retrouver dans une situation à ce point délabrée.
Et pourtant.
Le constat global d’une forme d’énorme crise en cours se partage de plus en plus. Et les grilles d’analyses classiques, datant des siècles précédents, nous aident de moins en moins à en comprendre les ressorts.
La faute au capitalisme ?
L’anti-capitalisme classique, outil connu des combats contre l’engrenage des in-équités et inégalités sociales, ne prend que trop peu en compte les questions de croissance et ses conséquences sur le vivant. Le risque de plus en plus avéré que les contraintes du réel entraînent à très court terme un déclin, une décroissance subie, une récession non-temporaire, soit une réduction drastique du « gâteau » à se partager, implique de revoir la copie.
L’évitement des contraintes liées aux stocks des ressources et aux conséquences environnementales de leurs exploitations par nos sociétés prolonge les comportements collectifs issus de la période d’expansion de l’économie industrielle.
Capitalisme ou pas, la problématique de l’équité sociale ne se réglera plus (même temporairement) par des mesures de sorties de conflits sociaux « par le haut ». La croissance négative implique d’innover.
L’écueil social est de plus évident. « Fin du monde » et « fin du mois » conjugués ensemble augurent plus d’un chaos que d’un avenir révolutionnaire.
Si l’analyse du rapport des forces sociales reste centrale, les réponses potentielles aux mécanismes des inégalités ne sont plus les mêmes qu’au 19ième siècle.
Il est urgent d’adapter les logiciels de la solidarité sociale et des sécurités sociales.
Du revenu universel aux ressources de base garanties, des pistes de réflexions ont été lancées. Face au tsunami économique et social qui s’annonce de plus en plus proche, ces débats doivent aboutir.
Sans doute sous des formes diverses selon les environnements socio-économiques. Mais avec la volonté d’établir des socles minimas d’apports concrets sur les plans nutritionnel, sanitaire, culturel, sécuritaire, etc …
Accepter la critique positive des formes traditionnelles de combat social, ne pas s’enfermer dans des idéologies fermées, c’est accepter l’opportunité de voir naître des formes luttes autour des rapports sociaux mieux adaptées aux réalités environnementales, climatiques et systémiques. Il est urgent d’oser.
La faute à l’Occident !
Autre mantra culpabilisant dont l’obsolèité se révèle ces dernières années.
Si d’aucunes et d’aucuns cherchent à raison d’autres modes de vie, il serait injuste d’oublier que ce « mode de vie occidental » fortement contesté est également fortement recherché, jalousé.
Est-ce d’ailleurs encore le caractère occidental qu’il importe d’évoquer ou les spécificités précises de consumérisme, de compétition, d’iniquité, de course à la croissance.
Le débat est devenu global en même temps que la globalisation de l’économie.
Cette globalisation s’altère dans une conflictualisation des priorités économiques par les grandes forces géostratégiques. Cela transparaissait déjà sur les marchés de l’énergie avant la guerre sur le sol ukrainien. Depuis, cela s’amplifie rapidement.
De plus, les modes de vie dans les grandes villes asiatiques – par exemple – sont à certains égards plus « occidentalisés » que dans certaines villes moyennes de l’Europe orientale. En Amérique latine, à Santiago, capitale du Chili, on utilisait la téléphonie hertzienne bien avant Bruxelles, capitale de l’Europe.
Au cœur même de l’Occident, une démarche de cohabitations entre religions, langues, traditions culturelles y compris extra-européennes fait son chemin. Très laborieusement, mais inexorablement. Une nouvelle Europe occidentale plus solidaire serait-elle possible ?
D’ailleurs, qu’est-ce que l’Occident aujourd’hui ? Que sera-t-il d’ici une demi-douzaine d’années ?
A ce propos également, il serait plus judicieux de pointer les côtés mercantiles, techno-centrés, consuméristes, égoïstes, … que d’utiliser une vieille rengaine souvent rabâchée comme argument des critiques de la « démocratie » et de l’« impérialisme ».
Mort à l’impérialisme ?
Mot d’ordre des manifestations anti-américaines pendant la guerre du Vietnam ou en Amérique latine face à l’interventionnisme économique et politique du géant nord-américain, pour ne citer que ces exemples, la qualification d’impérialiste se décline aujourd’hui au pluriel.
L’impérialisme s’est démocratisé. Tout qui en a les moyens tente sa chance. Continuer à affirmer qu’il n’y aurait qu’un impérialisme américain n’est plus crédible.
La Chine convoite les ressources africaines, lorgne dangereusement sur Taïwan. La Russie fait parler les armes.
Quant à l’impérialisme américain, tendance toujours présente, il a changé de nature. Au moins depuis la présidence d’Obama avec l’expression d’un moindre interventionnisme que son successeur a amplifié.
Qualifier précisément chaque acte impérialiste serait plus juste que de continuer à utiliser un vocable fourre-tout. Il est urgent d’apprendre à contextualiser. A envisager la complexité.
La démocratie, outil dépassé ?
La question, qui aurait mis en colère les résistants au sortir de la deuxième guerre mondiale, est posée régulièrement, entre autre, dans les générations « climat ».
A chaque recul sur de trop minces avancées, la colère monte contre un système qui semble incapable de répondre aux urgences. Et la notion même de démocratie en prend pour son grade.
Un phénomène qui rejoint les tendances anti-système des « gilets jaunes ».
Les inquiets de la fin du mois et de la fin du monde partagent de plus en plus un sentiment d’inefficacité d’une caste politique qui refuse de rendre leurs préoccupations prioritaires à la gestion quotidienne de l’économie mondialisée.
La crise sanitaire mondiale et la guerre en Ukraine amplifient fortement cette tendance. On gère l’urgence immédiate en reportant à plus tard des enjeux pourtant majeurs et cruciaux.
Émissions exponentielles de gaz à effet de serre et paupérisation galopante semblent devoir devenir les incontournables des années à venir.
Autre critique récente du système démocratique européen est l’absence de représentation politique plaçant la sobriété et la solidarité au cœur des choix économiques et politiques.
L’ensemble des représentations élues placent leurs propositions dans un cadre de croissance continuée.
Aucune volonté de présenter les enjeux de la survie de la vie sur la planète terre comme priorité absolue n’apparaît autrement qu’anecdotiquement dans les parlements nationaux.
Est-ce une raison de jeter le bébé démocratie avec l’eau du bain du « business as usual » ?
La démocratie se doit d’être retravaillée en permanence. Si elle déçoit, il convient de la réinventer.
Cela prend du temps et demande un taux de conscientisation qui ne progressera sans doute pas facilement dans un contexte de quotidienneté de plus en plus difficile.
Mais, c’est le moins mauvais des modes de gouvernance disait Churchill. Quand on voit les pratiques liberticides des autocraties de par le monde, difficile de dire le contraire.
La valise commune face à l’effondrement.
Parmi les images reçues au début de l’agression de l’Ukraine par les armées de Poutine, celles de la préparation des sacs. Pour la cave, pour fuir, pour aller combattre.
Que garder dans nos sacs collectifs ? Où porter notre attention ? Quelles valeurs promouvoir ?
Pour les attentifs de l’étude des chocs systémiques, beaucoup de propositions existent, en fait.
Sur le plan des low-technologies, de la gestion des communs, de la gestion de sobriétés solidaires, de l’agriculture, des politiques de l’Anthropocène, des résiliences locales, …
Et des valeurs. Sobriété, entraide, solidarité, empathie…
Il est temps d’arrêter de se référerez à des slogans. D’essayer d’interpréter correctement la réalité, dans sa complexité, pour s’adapter au mieux.
